Не только взрослые, но и дети подвержены гепатиту С. И болезнь у них по многим признакам протекает тяжелее. Что делать, если у ребенка обнаружили гепатит С? От того, насколько правильными и своевременными будут лечебные мероприятия, зависит здоровье, а возможно и жизнь юного пациента.
Попадая в организм ребенка, возбудитель заболевания, РНК-содержащий вирус гепатита С (HCV, hepatitis C virus) поражает гепатоциты. Из этих клеток состоит функциональная печеночная ткань, паренхима. Каждый гепатоцит вирус использует как инкубатор. Здесь происходит многократное копирование или репликация РНК HCV.
В дальнейшем вокруг образовавшихся РНК идет достройка капсулы (капсида) и внешней оболочки вирусной частицы (вириона). На образование новых вирионов расходуются ресурсы клетки. Гепатоцит не выдерживает такой нагрузки, и погибает. А вирионы проникают в новые гепатоциты. Таким образом, РHCV HCV способен непосредственно повреждать печеночную паренхиму у ребенка.
Есть и опосредованное повреждение. Гепатоциты с вирусами внутри воспринимаются иммунитетом как чужеродные. Чтобы нейтрализовать вирус, иммунная система выделяет антитела-иммуноглобулины, которые уничтожают зараженные гепатоциты. Реакции иммунитета, в ходе которых повреждаются собственные ткани, называют аутоиммунными.
Чем больше погибло гепатоцитов под действием вируса или в ходе аутоиммунных реакций, тем меньше объем паренхимы. На месте погибшей паренхимы разрастается фиброзная соединительная ткань. Печеночный фиброз сопровождается нарушением функции органа. Крайняя степень фиброза, цирроз, протекает с печеночной недостаточностью.
Инкубационный период колеблется от 2 до 26 нед., и в среднем составляет 7-8 нед. Врожденный гепатит С у младенца может заявить о себе в первые дни жизни. Основные признаки гепатита С у детей в период новорожденности:
При оценке гепатомегалии у малышей важно не допускать ошибок. У новорожденных детей масса печени составляет 4,5% к массе тела. У них даже в норме орган значительно выступает из-под края реберной дуги. С возрастом масса печени увеличивается, но ее удельный вес в процентном отношении уменьшается. У взрослых аналогичный показатель равен 2,5%, и печень почти не выступает из-под края реберной дуги.
Желтуха у детей с гепатитом С – тоже не обязательный признак. Желтушная форма с иктеричностью кожи, склер, обесцвечиванием кала, наблюдается лишь в 15-40% случаев гепатита С у детей. В острой стадии преобладают безжелтушные или атипичные формы заболевания с общей слабостью, субфебрилитетом, и диспепсическими (пищеварительными) расстройствами в виде тошноты, рвоты, отсутствия аппетита, вздутия и болей в животе.
Желтушный период заболевания длится примерно 3 нед., и протекает в легкой или среднетяжелой форме. Но у таких детей заболевание чаще всего переходит в хроническую форму. О хроническом гепатите С говорят в тех случаях, если заболевание длится 6 мес. и дольше.
Основные симптомы гепатита С у детей при хроническом течении связаны с поражением печени и других органов:
Внепеченочные симптомы связаны с интоксикацией, аутоиммунными реакциями, а также с тем, что вирус помимо гепатоцитов способен поражать клетки других тканей.
Как быстро возникают все эти изменения? У одних детей они отмечаются в самом начале хронического гепатита С. У других болезнь заявляет о себе после длительного бессимптомного вирусоносительства. Многие зависит от течения заболевания, от индивидуальных особенностей детского организма, а также от структурных изменений в печени.
Инфицирование HCV детей, как и взрослых, в основном осуществляется гематогенным путем, через кровь. Ранее гепатит С передавался ребенку в лечебном учреждении при выполнении лечебных и диагностических мероприятий. В группе риска состояли часто болеющие дети, страдающие гемофилией, другими заболеваниями, при которых необходимо переливание крови и кровезаменителей, аппаратное очищение крови (гемосорбция, гемодиализ).
Сейчас в лечебных учреждениях соблюдают правила асептики, а все препараты крови проверяют на наличие HCV. Поэтому опасность внутрибольничного инфицирования уменьшилась. Но она сохранилась в косметических салонах, учитывая большую популярность тату, пирсинга среди современных подростков. К сожалению, инъекционная наркомания в юном возрасте тоже встречается.
Гепатит С новорожденному ребенку от матери передается двумя путями: вертикальным и интранатальным. Вертикальный путь – от матери к плоду во время беременности. Вероятность заражения таким путем обычно невелика, не более 5%. Плацента – хорошее препятствие для HCV.
Но барьерные свойства плаценты ухудшаются при высокой вирусной нагрузке (концентрации вирионов в 1 мл крови) и сопутствующем ВИЧ. Риск инфицирования плода увеличивается, если будущая мама заболела гепатитом С не до, а во время беременности. Простуда во время беременности, акушерская патология, обменные нарушения – все это тоже способствует передаче вируса.
Интранатальный путь – это инфицирование в родах, когда плод движется по поврежденным родовым путям, и контактирует с кровью матери. Малыш может заразиться при естественном вскармливании, но не через грудное молоко, а при контакте губ и языка с кровоточащими трещинами сосков.
В быту гепатит С детям не передается ни через посуду, ни через полотенца, ни через игрушки, даже если эти предметы загрязнены слюной других детей или взрослых. Главное, чтобы на них не было крови.
В схему лечения включают препараты:
Все эти средства призваны убрать интоксикацию и диспепсию, защитить печень от вируса. Но сам вирус они не уничтожают. Лечение гепатита С у детей будет эффективным лишь при том условии, что оно направлено на устранение возбудителя.
С этой целью используют синтетические интерфероны в виде подкожных инъекций. Интерфероны в суппозиториях могут назначаться даже новорожденным. У детей с 3 лет интерфероны дополняют Рибавирином.
Однако применение этих средств сопровождается диспепсией, слабостью, миалгиями, и другими побочными эффектами. Да и результативность интерфероновой терапии низкая. У большинства детей, несмотря на длительное лечение в стационаре, гепатит сохраняется.
Как альтернативу интерферонам можно было бы использовать Софосбувир и аналогичные ему средства: Даклатасвир, Велпатасвир, Ледипасвир. Данные препараты угнетают размножение вируса на разных стадиях. Выпускают их в виде дженериков некоторые индийские компании. Стоят эти лекарства недорого, хорошо переносятся, и полностью уничтожают вирус у 95-99% пациентов.
Проблема в том, что они не рекомендованы лицам моложе 18 лет. Пожалуй, оптимальный вариант – это поддерживающая терапия с назначением интерферонов и Рибавирина. И если ребенка вылечить не удалось, по достижении совершеннолетия сразу же переводить его на лечение препаратами, содержащими Софосбувир.
В общих чертах гепатит С у детей протекает так же, как у взрослых. Но особенности здесь все же есть. Достаточно упомянуть тот факт, что в категорию «дети» входит несколько возрастных групп от 0 до 18 лет: новорожденные, дошкольники, школьники, подростки. Разница в анатомии и физиологии между младенцем и половозрелым юношей огромна. Поэтому гепатит С в этих возрастных категориях детей тоже будет протекать по-разному.
Прежде всего, это касается возможности спонтанного излечения благодаря слаженной работе звеньев иммунной системы. Т-лимфоциты, моноциты крови, тканевые макрофаги, стремятся уничтожить пораженные вирусом клетки. В-лимфоциты выделяют иммуноглобулины, чтобы уничтожить вирус. И в ряде случаев это удается.
Но для такого благоприятного исхода нужен крепкий иммунитет. У детей иммунная система физиологически ослаблена. Поэтому вероятность того, что гепатит пройдет сам по себе без лечения, у них меньше, чем у взрослых.
Тем не менее, до 40- 50% новорожденных детей с гепатитом С, родившихся от инфицированных матерей, в течение первых 2 лет жизни спонтанно излечиваются. Этому способствуют IgG антитела-иммуноглобулины класса G. IgG обеспечивают долговременный иммунитет к HCV. Вырабатываются они в организме матери, передаются к ребенку через плаценту, и в течение некоторого времени циркулируют в детском организме, уничтожая вирус.
У многих детей из-за низких компенсаторно-приспособительных возможностей фиброз быстро прогрессирует с переходом в цирроз и печеночную недостаточность. При неблагоприятном течении заболевания цирроз возможен уже в школьном возрасте. Но даже если в детстве удастся избежать цирроза, сохраняется опасность этого осложнения в более позднее время, когда юный пациент станет взрослым.
Фульминантный гепатит – быстро развивающийся, молниеносный гепатит, когда гибель от печеночной недостаточности наступает еще до появления цирроза. У детей вероятность фульминантного гепатита С крайне мала. То же самое касается рака печени, гепатоцеллюлярной карциномы.
В период бурного роста и полового созревания возрастает нагрузка на системы органов. Поэтому гепатит С у многих подростков тоже будет протекать тяжело. Что касается молодых людей, приближающихся к 18-летнему рубежу, то у них болезнь будет протекать так же, как и у взрослых.
У многих детей, несмотря на легкое и среднетяжелое течение гепатита, быстро возникает фиброз. Так, при хроническом гепатите С спустя 5 лет признаки фиброза отмечаются у 87% юных пациентов. Фиброз быстро прогрессирует до цирроза.
Профилактика заболеваний может быть неспецифической и специфической. Неспецифическая профилактика гепатита С у детей сводится к оздоровлению, полноценному питанию, отказу от посещения лечебных и иных учреждений с непроверенной репутацией. К сожалению, специфической профилактики нет – вакцина против HCV пока не создана.
Профилактика касается не только детей, но и родителей. Ее проводят еще на этапе планирования беременности. Чтобы избежать врожденного заболевания оба будущих родителя должны обследоваться на гепатит С. Для этого исследуют кровь методом ИФА (иммуноферментного анализа) и ПЦР (полимеразной цепной реакции). Дети, рожденные от инфицированных HCV матерей, или контактировавшие с пациентами гепатитом С, тоже подлежат обследованию.